Modulo d'iscrizione al convegno Cognome (*) Nome (*) Codice Fiscale (*) Data di nascita (*) Luogo di nascita (*) Indirizzo di residenza (*) Città (*) Cap (*) Nazione (*) Telefono/Cellulare (*) La tua email (*) Ente Tipologia e Quota d'iscrizione (*) Socio GNFSC: personale strutturato € 100,00Socio GNFSC: personale universitario non strutturato, insegnante scuola secondaria o pensionato € 60,00non soci GNFSC: personale strutturato € 200,00non soci GNFSC: personale strutturato socio SCI € 150,00non soci GNFSC: personale universitario non strutturato, insegnante scuola secondaria o pensionato € 100,00 ------------------------------------------- Allega contabile del bonifico Desidero presentare un contributo scientifico Si No Titolo contributo ---------------------------------------- Il pagamento potrà essere effettuato sul seguente conto corrente: Società Chimica Italiana – Sezione BasilicataBanca: Banca Intesa San PaoloIBAN: IT13V0306909606100000142 851 Si prega di allegare la ricevuta del bonifico alla scheda di iscrizione. Contatti Segreteria organizzativaTel. 0971 205480maurizio.dauria@unibas.it